Dopingbruk og fastlege

Fastlegen.

 

Antidoping Norge (ADNO) og Den norske Legeforening har et samarbeidsprosjekt om det nettbaserte 3-timers kurset "doping blant ungdom" som ble lansert pr. 15.11.2016. Kurset er tilgjengelig på websiden til legeforeningen og er vederlagsfritt. Formålet med kurset å "styrke dopingskunnskapen" hos legestanden, "oppdage dopingbruk" og "utrede og behandle" personer som bruker eller har brukt dopingmidler. Anti-Doping Norge mener at "tidligere var doping mest brukt blant toppidrettsutøvere, men i dag er det vanlig at ungdom introduseres for doping". Siden brukerne av anabole steroider henvender seg til fastlegen om bivirkninger er det viktig med forståelse og vurderingsevne for indikasjoner og symptomer på dopingbruk. Anti-Doping Norge mener også at kunnskapen og interessen for fagområdet hos legestanden er "varierende" (dvs. svak, utilstrekkelig og dårlig), men håper at kurset kan gi "kompetanseøkning".

Den norske Legeforening har 33 877 medlemmer pr. 12.06.2017 fordelt på 29 351 leger og 4 526 medisinstudenter. I løpet av de første 7 månedene har kun 65 leger vært innom kurssiden på internett og bare 21 leger har gjennomført kurset i sin helhet, dvs. 0,06 % av legene i Norge. Det gir indikasjoner på at interessen for dopingbruk på legekontorene i Norge er veldig begrenset og noe fraværende. Kompetansen fremstår også som utilstrekkelig når bare 21 av de 65 legene (dvs. ca. 32 %) som begynte på kurset klarte å gjennomføre dette i sin helhet. Problemstillingen kan være at det er modulprøver som må være bestått for å komme videre i kurset, dvs. 10 spørsmål på hver av de 6 modulprøvene må være bestått (80 %) for å fullføre kurset.

Jeg har gjennomført kurset "doping blant ungdom" i sin helhet. Jeg ønsker å bidra med kommentarer og beskrivelser av innholdet i kurset siden dopingbruk er et viktig og aktuelt tema som får mye fokus. Det er også slik at fokuset er noe ensidig og avgrenset (dvs. hovedsakelig på økende bruk som følge av kroppspress, aksjoner til Politiet, sammenhengen med vold og aggressivitet mv.) slik at det er ikke bare på legekontoret at det er behov for "kompetanseøkning". Jeg håper at beskrivelsene i blogginnlegget kan være interessante og nyttige både for brukere og ikke-brukere. Blogginnlegget inneholder oppsummering fra kursmateriale, råd, tips, referanser til fagartikler og linker til fordypningsmateriell. Det som er noe påfallende er at tittelen på kurset er "doping blant ungdom". Definisjon av "ungdom" er tiden mellom når en person slutter med å være "barn" til vedkommende er blitt "voksen" og dette blir vanligvis tidfestet til ten-årene (dvs. fra 13 år til 19 år). Ved ungdomsundersøkelser (som ofte er rettet mot studenter) er det ikke uvanlig at aldersgrensen er på inntil 25 år. Hva Den norske Legeforening mener med begrepet "ungdom" kommer ikke frem i kursmaterialet og det er ingen opplysninger om klassifisering av alder for "ungdom". Det kan imidlertid være indikasjoner på at Legeforeningen betrakter "doping blant voksne" som mindre aktuell problemstilling enn "doping blant ungdom". I kursmaterialet er det tatt med eksempler om to gutter på hhv. 17 år (dvs. uerfaren bruker i modul 1, 2, 3 og 4) og 21 år (dvs. erfaren bruker i modul 5 og 6) slik at det kan gi indikasjoner på hva som betraktes som "ungdom" i denne sammenheng. Jeg mener at tittelen på kurset burde vært "dopingbruk" siden det er ikke forskjeller mellom ungdom og voksne i slike sammenhenger. Kursmaterialet synes heller ikke å være spesielt rettet mot "ungdom" selv om begrepet blir benyttet i tittelen på kurset og at det er gitt eksempler på doping blant ungdom. Det er ordinære beskrivelser om dopingmidler, anamnese, klinisk undersøkelse, blodprøverekvirering, behandling og lovverk i kursmaterialet som er eget for både "ungdom" og "voksne".

Kurset består av 6-moduler og er som følgende:

  • 1) Introduksjon til doping
  • 2) Anamnese
  • 3) Klinisk undersøkelse
  • 4) Blodprøverekvirering
  • 5) Andre dopingmidler
  • 6) Behandling og lovverk

 

Etter hver modul er det modulprøve som består av 10 spørsmål. Det må oppnås 80 % (dvs. minst 8 av 10 rette) for å få bestått og det er ikke mulighet til å gå videre til neste modul uten å ha bestått den foregående modulprøven. Jeg fikk bestått på samtlige moduler og gjennomsnittet var på ca. 92 %. Jeg fikk 80 % på modul 1, 80 % på modul 4, 90 % på modul 5 og 100 % på de øvrige modulene (dvs. 2, 3 og 6). Jeg synes at det faglige innholdet var av høy kvalitet og kurset er også rettet mot leger som fagpersoner, men det var ikke umulig å forstå for meg som er ikke-fagperson. Kurset er utarbeidet av det som fremstår som ressurspersoner innen antidopingarbeidet og flere navn er kjente fra nyhetssaker om dopingbruk i media. Det er tydelig at det er forskjellige personer på modulene siden det er ulike begreper og uttrykk som brukes om det samme forholdet i kursmaterialet. Jeg har i mine beskrivelser forsøkt å gi forklaringer på de medisinske begrepene og uttrykkene slik at det kan bli mer forståelig for ikke-fagpersoner. Kurset var faglig interessant, nyttig og lærerikt for meg, men også krevende siden det var fortløpende modulprøver som måtte være bestått for å komme videre. Jeg brukte mer enn 3 timer på kurset, dvs. ca. 4 til 5 timer. Det er viktig med våkenhet, konsentrasjon og fokus samt at det er nødvendig ha mer enn gjennomsnittlig faglig interesse for prestasjonsfremmende midler og de fysiologiske prosesser.

Gutt på 17 år hos fastlegen, uerfaren bruker av dopingmidler.

 

Modul 1: "Introduksjon til doping" begynner med en bekymringsmelding om en gutt på 17 år i telefonsamtale mellom hans mor og fastlegen. Det er samtale med beskrivelser om personlighetsforandringer som irritasjon, konflikter, kviser, trening, kosthold, humørsvinger, nye venner, nytt treningssenter, selvopptatthet mv. Dette betraktes for å være de sedvanlige "symptomer" på bruk av anabole steroider og det får mye plass i kursmaterialet. Mor og fastlege ble enige om at gutten på 17 år trenger en "helsesjekk". Siden gutten har veldig stor interesse for "helse" ble det benyttet som begrunnelse for avtale om konsultasjon hos fastlegen.

Under kunnskapsområdet for "behandle" er det beskrivelser om at legen skal vurdere om "helsekrav for førerkort er oppfylt", om "melding til barnevern er aktuelt" og om "det foreligger avvergingsplikt". Det er nettopp slike "behandlingspunkter" som gjør at de fleste brukerne av anabole steroider vegrer seg mot å ta kontakt med fastlegen. Brukerne av anabole steroider har selvsagt fokus på bivirkninger og behandling av bivirkninger, men problemstillingen synes å være manglende tillit til fastlegen og de uheldige konsekvenser som kan oppstå når Fylkesmannen, Barnevernet og Politiet blir varslet. Taushetsplikten til fastlegen har flere unntak slik at det er ingen reell taushetsplikt. Jeg antar at behandlingspunktene med unntak fra taushetsplikten er tenkt som forebyggende tiltak (dvs. økte konsekvenser ved bruk), men det innebærer at mange unnlater å ta kontakt med fastlegen for behandling.

Det er en omfattende liste med "tegn på doping" som inkluderer både "sosiale", "fysiske" og "psykiske tegn". Det å være opptatt av kosthold og kosttilskudd, økt omfang av trening, bruker mye tid på å lese om trening, kosthold og doping på internett samt slutter med andre aktiviteter og økt omfang av konflikter synes å være det mest fremtredende sosiale tegnene. De fysiske tegnene er endringer for kroppen (muskler, vektøkning, kviser, strekkmerker) mens de psykiske tegnene er ofte relatert til aggressivitet, humørsvingninger, irritasjon, svekket impulskontroll mv. Det virker som de viktigste og lettest identifiserbare punktene ble nevnt i den innledende telefonsamtalen mellom mor og lege. Det kan være vanskelig for pårørende å vite hva en person leser om på internett, men det er uansett positivt at brukere og potensielle brukere leser om dopingmidler slik at det blir bedre forståelse for preparatene. Det å ha en strategi eller planmessig bruk er bedre enn bruk på impuls eller ved tilfeldighet.

Det er egen liste med "tegn på omfattende dopingbruk". Det er når personen slutter på skole eller arbeid samt kommer i kontakt med kriminelle miljøer og bruk av rusmidler. Politiet trekker ofte slike sammenligninger mellom doping og kriminalitet i nyhetssaker i media, men det er altså ved "omfattende dopingbruk" og ikke for den "vanlige bruker". Den vanlige bruker er ikke involvert i omfattende dopingbruk.

Under "historisk bakgrunn" er det beskrivelser av utviklingen for dopingmidler frem til i dag. Stimulerende stoffer som fleinsopp, efedrin, koffein og kokain ble bruk "for flere tusen år siden" i forbindelse med krig, idrett og religion. På 1800-tallet ble stryknin (dvs. plantegift som påvirker nervene og aktiverer musklene), alkohol og kokain brukt både innenfor sykling og boksing. På 1930-tallet ble amfetamin tatt i bruk og det ble også syntetisk fremstilling av testosteron og andre anabole steroider. På 1950-tallet ble det vesentlig økning i prestasjonene innenfor vektløfting (først i Sovjetunionen og senere i USA) og det hadde sammenheng med fremstilling av Dianabol. På 1960-tallet kom Turinabol og det ble raskt populært innenfor friidrett og andre styrkekrevende idretter. Turinabol gir økninger i prestasjonsnivået med ca. 10 - 15 % ifølge dokumentasjon fra det tidligere Øst-Tyskland. Beskrivelsene om den historiske utviklingen blir avsluttet med 1960-tallet slik at de siste ca. 60 årene fremstår tilsynelatende som lite relevant i denne sammenheng.

Det er statistikk for bruken av steroider av ungdom i Norge. I 2008 var det 2,9 % av guttene og 1 % av jentene som møtte til sesjon som gav opplysninger om at de hadde brukt steroider. Dette fremstår som lite i forhold til øvrige undersøkelser som blir presentert i nyhetssaker, men det presiseres i kursmaterialet at "mørketallene er store". Det er faktisk beskrivelser om at "ungdom/voksne introduseres for doping på ulike arenaer" og som alltid er det henvisning til internett. Det virker derfor ikke som Antidoping Norge (ADNO) og Den norske Legeforening har helt glemt den eldre delen av befolkningen i landet siden "voksne" blir tatt med å beskrivelsene, men dette var faktisk det eneste stedet i hele kursmaterialet. "Motivasjon" for ungdom er kroppsideal, forventninger, høyt prestasjonsnivå, økt selvtillit, bli sterk og markerte muskler, men jeg jeg antar at voksne kan ha tilsvarende motivasjon. For kriminelle er det ønsket om å være "tøff og aggressiv" som er grunnlaget for bruken av anabole steroider. Det skal også være rusbrukere som benytter steroider for å "føle seg bedre", dvs. begrense abstinensfasen. Politiet har avdekket flere store saker som viser organisert kriminalitet med import, produksjon, distribusjon og salg av dopingmidler. Produksjonsforholdene kan være "skremmende urenslige og uprofesjonelle" selv om innpakningen er fin å se på. Innholdet er ikke alltid i samsvar med etiketten. Dette er de fleste brukerne oppmerksom på slik at det er mye fokus og dialog om merker på preparatene. Laboratorie tester (labtest) er normalt ikke tilgjengelig.

Det er klassifisering av 3 kategorier for dopingmidler i kursmaterialet: 1) "Anabole og androgene steroider", 2) "Andre anabole midler" og 3) "Sentralstimulerende midler". De anabole og androgene steroidene er syntetisk fremstilte stoffer som ligner på mannlige kjønnshormoner (som f. eks. testosteron). De er fettløselige, diffunderer gjennom cellemembranen og binder seg til androgenreseptorene inne i cellene. Andre anabole midler er anabole hormoner (veksthormon, IGF-1, insulin, Clenbuterol mv.) og det benyttes for å oppnå muskelbyggende effekt, forbrenne underhudsfett mv. Sentralstimulerende midler er efedrin, amfetamin, kokain mv. som gir økt konsentrasjon av dopamin. noradrealin og serotin i hjernen, dvs. mer våkenhet, økt utholdenhet, redusert matlyst mv. Alle preparatene blir beskrevet og kommentert i senere moduler. Det er noe påfallende at ikke SARM ble nevnt eller klassifisert i gruppene. Jeg antar imidlertid at klassifisering under "andre anabole midler" kan være treffende og det er i samsvar med dopinglisten til Antidoping Norge (ADNO).

Modul 2: "Anamnese" betyr opplysninger som pasienten eller pårørende gir i samtale med legen (dvs. egenredegjørelse om sykehistorien) og modulen har fokus på virkninger av anabole steroider. Modul 2 bygger videre på den innledende samtalen i modul 1 mellom mor og lege ved at gutten på 17 år møter til konsultasjon hos fastlegen. Gutten forteller at han ønsker kontroll av "lever og nyre og sånn" og vil ha noe som "fjerner kvisene". Det er beskrivelse om at legen må spørre om trening, kosthold og sosiale forhold for "å oppnå tillit og bygge allianse" og samtidig vise forståelse for at det er vanskelig med trenings- og kostholdsrutiner i sosiale sammenhenger og sammen med den øvrige familien. Gutten på 17 år erkjenner at "det er noe dritt" siden han ikke får bestemme innholdet i måltidene selv. Legen må deretter stille innledende og forsiktige spørsmål om forholdet til røyk og alkohol samt deretter å spørre direkte "har du prøvd doping?" når pasienten viser tegn på usikkerhet eller tilbakeholdenhet. Legen presiserer samtidig at det "kan være aktuelt" med blodprøver for kontroll av lever- og nyrefunksjon "hvis det er bruk av dopingmidler". Det virker derfor som fastlegen skal ha innrømmelse om dopingbruken før pasienten får anledning til å ta de ønskede blodprøvene. Gutten på 17 år erkjenner deretter å ha brukt dopingmidler "2 til 3 måneder" og Winstrol, Dianabol og Testosteron blir nevnt i samtalen. Når pasienten har innrømmet bruken av dopingmidler er det en lang liste med oppfølgingsspørsmål som f. eks. "typer av dopingmidler" (en eller flere, dosering, kurer eller konstant bruk), "varighet" (langvarig, kortvarig, alder ved oppstart), "administrasjonsform" (tabletter, injeksjon), "motvirkning av bivirkninger" (PCT, legemidler) og "rusmidler". Det presiseres at spørsmålene må diskuteres i detalj med pasienten og det må gis begrunnelse for bakgrunnen til hvert spørsmål. Det virker som bakgrunnen i de fleste tilfeller er at legen må ha mest mulig opplysninger for "å hjelpe" pasienten.

Det kommer frem at dopingbrukere tar kontakt med helsevesenet om ulike symptomer, men at de unnlater å fortelle om bruk av dopingmidler. De fleste gir opplysninger om at de er "opptatt av helse, kosthold og trening" samt at de ønsker en "generell helsesjekk", "sjekke blodprøver" eller som følge av depresjon for kontroll at "testosteronnivået er normalt". Testosteron produseres i testiklene og ovariene. I 10 til 14 års alderen blir hypofysen stimulert til å øke sekresjon av luteiniserende hormon (LH) og follikkelstimulerende hormon (FSH) slik at testiklene begynner med produksjon av testosteron og spermier. Store doser av anabole steroider gir kraftig reduksjon av FSH og LH siden det er negativ tilbakevirkning på hypofysen og det innebærer at egenproduksjon blir redusert eller stoppet. Både FSH og LH må være tilstede for å få normal spermatogenese. Bruk av anabole steroider vil gi lavere konsentrasjon av testosteron i blodet enn normalt slik at tilført dose må være større enn kroppens opprinnelige egenproduksjon for at det skal bli kroppsbyggende effekt. I blodet transporteres testosteron koblet til seksualhormonbindende globulin (SHBG). Produksjon blir påvirket av doseringer for anabole steroider. Lav SHBG medfører økt andel fritt testosteron fordi det er mindre SHBG tilgjengelig til å binde hormoner. Tilsvarende gjelder for østradiol som også bindes til SHBG. Dermed kan andelen aktivt østradiol øke uten at totalmengden er økt. Androgenreseptorer finnes i de fleste vev i kroppen og enkelte vev (mannlig genitalvev, hud og hårfolliker, sentralnervesystemet) er spesielt følsomme for testosteron fordi testosteron der omdannes til det mer aktive dihydrotestosteron (DHT).

Den "anabole effekten" for steroider gir vekst av muskulatur og skjelett. Den "androgene effekten" er stimulering av utviklingen av maskuline trekk som skjeggvekst, kroppshår og dyp stemme. Det blir aromatisering (dvs. omdanning) av testosteron til østradiol i beinvev, fettvev og sentralnervesystemet (CNS). Noen anabole steroider omdannes også til østrogener, men ikke til østradiol. Aromatiseringen kan gi utvikling av gynekomasti hos menn.

Doseringen for dopingmidler er ofte 2 - 10 ganger større enn ved "legeforordnet medisinsk bruk" av preparatet, men også opptil 100 ganger høyere dosering er ikke uvanlig. Jeg forstår det slik at de fleste preparater med anabole steroider kan være underdoserte slik at den faktiske og reelle doseringen er vanskelig å identifisere. Det er derfor noe usikkerhet om forholdstallene som oppgis i kursmaterialet er korrekte. Kurene er ofte på 6 til 12 uker med like lange pauser imellom. Det er ikke uvanlig at pausene blir kortere og kortere samt at det blir konstant bruk i lange periode (dvs. egen testosteronerstatningsterapi, TRT). De fleste har strategi og planlagte kurer, men det er også enkelte som bruker preparatene på impuls.

Strategiene kan være basert på "stacking" (dvs. kombinasjoner av preparater), "pyramidedosering" (dvs. gradvis opptrapping og nedtrapping av doseringene), "frontloading" (dvs. kombinasjon av preparater med lang og kort halveringstid), "blits-syklus" (dvs. variasjon for å unngå nedregulering av reseptorer og dårligere effekt) og "bridging" (dvs. bruk av preparater med lav androgen effekt mellom to kurer).

Varigheten på bruken er gruppert som "startfasen" (økt selvtillit, usårbar, sterk, oppstemt, økt energi, økt libido, redusert søvnbehov, irritabel), "når dosering er på topp" (dvs. redusert impulskontroll, sjalusi, mistenksomhet, aggresiv, svekket empati, humørsvingninger, magareksi), "etter avsluttet kur" (dvs. energiløshet, negative tanker, lav selvtillit, konsentrasjonsvansker, nedsatt libido, søvnforstyrrelse, lite empatisk, depresjon, selvmordstanker, alkohol, medisiner, narkotika) og "langvarig bruk" (dvs. depresjon, angst, psykose).

Administrasjonsformen skiller mellom tabletter og injeksjonspreparater, dvs. ingen opplysninger om væske i måleenhet (dropper) som er vanlig for flytende SARM. Tablettform er mer skadelig for leveren enn injeksjonspreparater. Det er også medikamenter som kan brukes for å redusere bivirkningene (f. eks. klomifen, hCG, østrogenreseptorblokkere, aromatasehemmere, diuretika). Det skal ikke være uvanlig med blandingsbruk av steroider og narkotiske stoffer. Det innebærer at dømmekraften blir lav og aggresjonsnivået blir høyt. En persons premorbide tilstand (dvs. helsetilstand før sykdom bryter ut), sårbarhet og voksenkontakt i oppveksten har betydning i den forbindelse. Det er ikke alle som tyr til vold.

Modul 3: "Klinisk undersøkelse og bivirkninger" er den kliniske undersøkelsen av gutten på 17 år fra de første modulene. "Full status presens" (dvs. aktuell tilstand, beskrivelse i pasientjournalen av pasientens tilstand slik den observeres av legen på et gitt tidspunkt) omfatter almenntilstand, blodtrykk, puls, organstatus, høyde og vekt. Ved bruk av anabole steroider er det viktig å være oppmerksom på psykisk status, kroppsbygging, tegn på bivirkninger og "tegn til rusbruk". Det fremstår som åpenbart i kursmaterialet at legen skal ha en mer kritisk og skeptisk holdning enn normalt når det er "tegn på dopingbruk".

For den psykiske statusen er det viktig å være oppmerksom på pasientens "våkenhet, orienteringsevne, kontaktevne, stemningsleie, aggresjon, ambivalens, impulskontroll, suicidalitet, tankeforstyrrelser, vrangsforestillinger og hallusinasjoner". Jeg kan tenke meg at når fastlegen skal ha fokus på bivirkninger i et slikt omfang er det lett å la seg lede og foreta identifisering av sammenhenger som ikke er reelle. Ved bruk av anabole steroider blir ofte et hvert avvik fra "normal tilstand" brukt som forklaringsfaktor. Det blir derfor en kausal forklaring i slike kliniske undersøkelser, dvs. at fastlegen bruker den forutgående begivenheten (dvs. bruk av anabole steroider) som medvirkende årsak til senere begivenheter (dvs. bivirkninger). I kursmateriale er det også slik at fastlegen skal bruke vurderingen av den psykiske statusen til identifisering av hvilken fase pasienten er i, dvs. "starten på kuren", "når doseringen er på topp" eller "etter avsluttet bruk". Det kan ha betydning for behandlingsformen.

"Ungdom" som bruker steroider i kombinasjon med trening bygger muskler raskt. Jeg antar derfor at voksne personer ikke har tilsvarende positive effekter siden det er presisering om "ungdom" i kursmaterialet. Legen skal se etter store markerte muskler på overkroppen, rask økning i styrke og raske vektøkninger. Den kliniske undersøkelsen omfatter selvsagt ikke test av 1RM slik at endringer i styrke kan være vanskelig å identifisere for fastlegen, men i samtalen med pasienten er det ikke uvanlig at vedkommende gir opplysninger om personlige bestenoteringer. I kursmaterialet er det for eksempel uttalelse fra gutten på 17 år om at han tar 100 kg i benkpress etter ca. 2 - 3 måneder med trening. Legen må derfor vurdere om progresjon og vektbelastningen er uvanlig.

Fastlegen må være oppmerksom på bivirkninger og det skilles mellom "vanlig", "middels vanlig" og "sjelden" som følgende: 

  • Det er "vanlig" er at det blir økt produksjon av talg som gir fet hud og kviser (akne) på overkroppen. Kvisene kan være større enn normalt og det kan være som følge av at bruk av steroider gir økt fettproduksjon og fettutskillelse i huden. Det kan bli rask muskelvekst på overkropp, nakke og skuldre. Antall cellekjerner i hvert muskelfiber øker og det blir mindre behov for restitusjon for musklene slik at treningsfrekvensen øker. Salt- og vannretensjon (ødemer) bidrar til rask vektøkning. Bruk av steroider kan gi "kort vekstspurt" og deretter stopper lengdeveksten. Årsaken er unormalt høy konsentrasjon av testosteron (eller tilsvarende) som innebærer lukking av epifyseskivene slik at lengdeveksten stopper tidligere enn normalt. Ungdom som bruker steroider kan derfor få lavere høydevekst enn det vedkommende ellers ville oppnådd. Gynekomasti er også registrert som vanlig. Det kan oppstå når androgener "aromatiseres" (dvs. omdannes) til østrogener. Østrogene stimulerer til vekst av mannens brystkjertelvev. Egenproduskjon av testosteron avtar eller stopper når LH blir redusert. Lavt testosteronnivå kan gi redusert libido og ereksjonsproblemer. Infertilitet blir også klassifisert som "vanlig". Redusert spermatogenese (dvs. utvikling og modning av sædceller) og infertilitet kan inntreffe når LH/FSH blir redusert. Både testosteron og LH er nødvendig for normal spermatogenese. Redusert utskillelse av LH og FSH, redusert eller stoppet egenproduksjon av testosteron og manglende spermieproduksjon kan vedvare i månedsvis etter avsluttet bruk av steroider. For de fleste blir det normalisering innen ett år, men ved svært høye doseringer og langvarig bruk er ikke sikkert at alt blir som før. Testikkelatrofi (dvs. reduksjon av ytre kjønnsorganene) kan skje når spermatogenesen avtar.
  • Det som er "middels vanlig" er strekkmerker (striae) eller hvite striper i huden (ofte på overarmene). Dette kan skje ved rask muskelvekst siden huden strekkes. Hormonforandringer kan også øke mengden av malanin i hud slik at det blir pigmentflekker i soleksponerte hudområder. Det kan også bli økt kroppsbehåring og maskulint hårtap på hodet (dvs. høye viker, måne mv.). Senereptur og muskelreptur (dvs. avrivninger, rifter) kan skje som følge av økt muskelmasse og styrke.
  • Det som er "sjelden" er rynkete hud og det er evt. etter langvarig bruk av steroider. Kroniske, fibromyalgilignende smerter (dvs. smertetilstand i muskler og senefester) kan forekomme. Vekst av prostata med godartet prostatahyperplasi (dvs. forstørrelse) kan gi vannlatingsproblemer. Evt. prostatakreft kan vokse raskere i slik situasjon. Varig testikkelatrofi og infertilitet betraktes for å være "sjelden".

 

Det er egne beskrivelser for bivirkninger hos for kvinner. Også i dette tilfellet skilles mellom det "vanlig", "middels vanlig" og "sjelden" som følgende: 

  • Det som er "vanlig" er kraftigere og maskulin muskulatur. Det kan også bli menstruasjonsforstyrrelser (amenore).
  • "Middels vanlig" er en omfattende kategori. Det kan blir maskulint håravfall (dvs. høye viker. måne), økt kroppsbehåring og skjeggvekst (hirsutisme), mørkere stemme ved at strupehode og stemmebånd vokser (jfr. gutter i puberteten) samt økt kjønnsdrift og klitorisforstørrelse.
  • Det som er "sjelden" er varig infertilitet og redusert bryststørrelse. Det siste er motsatt for menn som kan få gynekomasti. Dette har sammenheng med at kvinner har normalt høyest konsentrasjon av østrogen. Ved bruk av anabole steroider blir det uforholdsmessig høyt nivå av androgener. Dette til tross for at det blir noe aromatisering (dvs. omdannelse) til østrogen.

 

Under "andre endringer" er det opplysninger om skade på hjerte, lever, nyrer, lipidstatus og andre parameter i blodet.

Det er flere medikamenter eller legemidler som kan brukes for å redusere bivirkningene. Det presiseres i kursmaterialet at "alle preparatene er forbudt for idrettsutøvere ifølge WADAs dopingliste". Jeg er usikker på hvorfor det var nødvendig med slik presisering om "idrettsutøvere" i kursmaterialet, men det kan tolkes slik at det ikke er forbudt med bruk utenfor idretten. Jeg er ikke blitt oppmerksom på lovbestemmelser som innebærer at det er forbudt med bruk og besittelse av ikke-godkjente og/eller godkjente legemidler.

I midler mot bivirkninger er det klassifisering for "post cycle therapy" (dvs. uker eller måneder etter en kur), "klomifen" (dvs. østrogenreseptorblokker som tas for stimulering av hypofysens utskillelse av LH/FSH), "hCG" (dvs. stimulering av testikkelens produksjon av testosteron på samme måte som LH), "antiøstrogener" (dvs. blokkerer østrogenreseptorene slik at østrogenene ikke stimulerer vekst i brystvevet, Nolvadex), "aromatasehemmere" (dvs. hindrer omdannelsen av testosteron til østrogen, Femar, Arimidex) og "diuretika" (dvs. øker urinutskillelsen for å redusere vannretensjon, ødemer).

"Tegn til rusbruk" må også vurderes av fastlegen siden det er "risikoatferd". Dette omfatter sentralstimulerende (kokain, amfetamin) hvor sympomene er aktiv, rastløs, nedsatt behov for mat og søvn, dempende (alkohol,  benzodiazepiner, GHB, opioider) hvor symptomene er søvnig, ustødig og nedsatt reaksjonsevne og hallusinogene midler (fleinsopp, LSD, tryptaminer, nye cannabinoider) hvor symptomene er vrangforestillinger og hallusinasjoner. Det er en omfattende liste med tegn til rusbruk som omfatter f. eks. pupillstørrelse, høy puls, nålestikk, røde øyne, lukt, leverskade, rennende nese mv.

Modul 4: "Blodprøverekviering" har fokus på hvilke blodprøver som er aktuelle og vurdering av prøvene. For å få forståelse for hvilke blodprøver som er aktuelle er det avgjørende med kunnskap om hvordan steroider påvirker de ulike parameterne i blodet. Det er ikke bare konsentrasjon av hormoner som blir påvirket.

For hjerte og kar er det "middels vanlig" at det blir reduksjon i HDL-kolesterol (High-Density Lipoprotein, det gode kolesterolet) som skal transportere kolesterol til leveren og økt LDL-kolesterol (Low-Density Lipoprotein, det dårlige kolesterolet) som bidrar til aterosklerose (dvs. sykelig prosess i blodårene, åreforkalkning). Det kan også bli hypertensjon (pga. salt og vannretensjon). Det kan samtidig gi økt belastning for hjerte slik at hjertet kan vokse ("venstre ventrikkel hypertrofi"). Det som er "sjelden" er koronarsykdom som er en fellesnevner for sykdom i kransarteriene (dvs. blodårene som fører oksygenrikt blod til hjertet). Hjertesvikt, dårligere pumpefunksjon mv. er også sjeldent.

Blodpropp betraktet for å være "sjelden". Steroider kan gi økt "blodplateaggregering" (dvs. faktorer som øker risikoen for hjerteinfarkt og hjerneslag).

For nyrene er det "vanlig" at steroider stimulerer produksjon av erytropoietin (EPO) som stimulerer benmargens produksjon av erytrocytter (dvs. røde blodceller) og gir polycytemi med hemoglobin (dvs. protein som finnes i store mengder i blodet) og hematokrit (dvs. prosentvise volumandelen av røde blodceller). Polycytemi innebærer en tilstand hvor blodets innhold av erytrocytter (dvs. røde blodceller) er økt ut over det normale. Det som er sjeldent er ondartet nyresvulst.

For lever er det ingen beskrivelser under "vanlig" og kategorien er tom. Kursmaterialet gir derfor indikasjoner på at det er ingen "vanlige" problemstillinger med lever ved bruk av steroider og det er noe overraskende siden mye av dopingmidlene er tabletter. Det som er "middels vanlig" er forhøyet nivå i blodet av leverenzymene ALAT (Alaninaminotransferase), ASAT (Aspartataminotransferase) og ALP (Alkalisk fosfatase) fordi steroider er toksisk (dvs. giftig) for levercellene. Leververdier, leverstatus eller leverprøver henviser til en gruppe med klinisk kjemiske blodprøver som gir informasjon om en persons lever og galleganger. Det som er "sjelden" er blodcyster i leveren, ondartete leversvulster og leversvikt med ikterus (dvs. gulsott, gulfarging av huden), forhøyet gamma-GT (dvs. enzym som finnes i levercellene) og bilirubin (dvs. gult avfallsprodukt som dannes under nedbrytningen av hemoglobin i de røde blodlegemer). Det er størst risiko for leverskade ved bruk av 17alfa-alkylerte anabole steroider i tablettform, dvs. hvor molekylet har fått addert en gitt kjemisk forbindelse på en spesiell plass (ved karbonatom nr. 17) i de fire ringene av karbonatomer som utgjør grunnstrukturen i alle steroider. Det kan for eksempel være preparater som Winstrol, Dianabol, Anavar, Turinabol og Anadrol. Det skyldes at tablettpreparater gir høy konsentrasjon i leveren og at disse preparatene bare i liten grad nedbrytes der.

Det som betraktes for å være "aktuelle blodprøver" er følgende: hormoner (forstyrrelser i hormonbalansen), leverparametre (giftig for leverceller), nyrefunksjon og elektrolytter (vann og natriumretensjon), lipidstatus (lav HDL og økt LDL), hematologi (økt erytropoietin, økt blodprosent HB, økt hemotokritt HCT), glukose (økt glukose), hetapitt B/C og HIV (pga. urent injeksjonsutstyr) og s-kreatinin CK (muskelskade og rhabdomyolyse, dvs. skjelettmuskler brytes raskt ned).

Det er opplysninger om at urinprøve til Norges laboratorium for dopinganalyse ved OUS for spesifikk påvisning av anabole steroider "er som regel ikke nødvendig". Det er en kostbar prøve og krever en medisinsk begrunnelse. Urinprøver kan imidlertid påvise amfetamin og kokain "inntil noen dager etter inntak" mens GHB kan bare påvises i "noen timer etter inntak" som følge av den korte halveringstiden. Doping med veksthormon "er vanskelig å påvise". I kursmaterialet er det benyttet fet skrift for dette og det er tydelig at legene må være oppmerksom på forholdet, men jeg er usikker på hvorfor dette er viktig. Hvis det ikke påvirker blodprøvene eller er vanskeligere å påvise fremstår det egentlig som mindre helsefarlig. Det er eget oppsett på hva som er "vanskelig å påvise", dvs. vektfaktorer og fettforbrennere. IGF-1 og IGF-BP3 blir stimulert av veksthormoner. TSH (lav), FT4 (høy) og FT3 (lav) blir påvirket av fettforbrenner som tyroksin.

Legen må ha beskrivelse om "grunnlaget og bakgrunnen" for rekvisisjonen av blodprøve. Dette skal angivelig være for at "legen ved hormonlaboratoriet (OUS Aker) skal ha informasjon til å tolke prøvene og gi skriftlig tilbakemelding med prøvesvaret". Det virker derfor som fastlegen må ta med beskrivelser om bruk av dopingmidler ved rekvisisjon av blodprøver. Det er anbefalt at legen rekvirerer følgende for blodprøven:

  • Testosteron (metoden bestemmer total mengde)
  • SHBG (Seksualhormonbindende globulin)
  • Fri testosteron indeks (FTI)
  • FSH
  • LH
  • Østradiol

 

Guttten på 17 år i kursmaterialet fikk følgende resultater på blodprøven sin:

  • Fritt testosteron: Høy verdi
  • SHBG: Meget lavt
  • LH og FSH: Supprimert
  • Østradiol: Normal
  • HDL: Litt lav
  • LDL: Normal
  • Hb: Øvre normalområde
  • Hematokrit: Lett forhøyet
  • Ellers normale verdier.

 

Prøvesvaret fra legen ved hormonlaboratoriet ble som følgende:

  • Høy fri testosteron: Det er tilført testosteron, men i tillegg kan det være tilført anabole steroider.
  • Lav SHBG fordi leverens produksjon avtar ved bruk av anabole steroider. Lav SHBG øker fraksjonen av fritt østradiol og testosteron siden begge hormoner vanligvis bindes til SHBG. Meget lav SHBG og normal total konsentrasjon av østradiol betyr at den frie konsentrasjonen av østradiol er forhøyet.
  • Normal østradiol: Østradiol stiger ved bruk av testosteron, men det kan ta litt tid før testosteronet aromatiseres (dvs. omdannes) til østradiol.
  • Litt lav HDL: Verdien synker ved bruk av anabole steroider.
  • Normal LDL: Det kan ta litt tid før verdien stiger.
  • Hb: Stiger fordi anabole steroider stimulerer nyrenes erytropoietinproduksjon.
  • Hematokrit stiger av samme grunn, men disse verdiene kan også stige ved dehydrering.

 

Ved tolkning av prøvesvar er det viktig å være oppmerksom på at pasienten kan ha brukt ett eller flere preparater som gir ulike effekter på prøvesvarene. Ved konsultasjon med fastlegen nevnte gutten på 17 år at han har brukt Winstrol, Dianabol og Testosteron. Prøvesvarene blir også endret i løpet av kuren og etter kuren. Tidsrammen for når inntak av steroider gir endringer eller utslag er varierende. En kur kan inneholde både testosteron og andre anabole steroider. Det kan f. eks. ta lang tid før østrogennivået stiger. Etter avslutning på bruken vil det ta flere uker eller måneder før hypofysen gjenopptar normal FH- og FSH-sekresjon.

Bruk av "testosteron" i "suprafysiologiske" doser (dvs. større menger enn normalt i kroppen) gir forhøyet testosteronverdi, forhøyet verdi for østradiol (pga. testosteron aromatiseres eller omdannes til østradiol), supprimert LH og FSH samt meget lavt SHBG-nivå (pga. leverens produksjon av SHBG hemmes).

Bruk av "anabole steroider" gir supprimert LH og FSH, lavt SHBG-nivå (pga. leverens produksjon av SHBG hemmes), meget lave testosteronverdier (pga. egenproduksjonen undertrykkes) og lav verdi for østradiol (pga. anabole steroider som kan aromatiseres danner steroidmetabolitter med østrogen virkning, men de danner ikke østradiol).

Gutt på 21 år hos fastlegen, erfaren bruker av dopingmidler

 

Modul 5: I "Andre dopingmidler" er det en ny pasienthistorie om en gutt på 21 år. Det er ingen bekymringsmelding fra mor, men det er en person som på eget initiativ tar kontakt med fastlegen om "testoknotter" eller "bitch tits" (dvs. gynekomasti, kvinnelige bryst). Vedkommende har brukt anabole steroider "i noen år" og det nevnes "thai-russere" (dvs. Dianabol), "deca" (dvs. Deca-Durabolin), "testo" (Testosteron), "masteron" mellom kurene og "litt forskjellig" samt veksthormon og insulin. Fastlegen har selvsagt ikke kjennskap til preparatene, men i dialogen er fastlegen åpen for å lese om preparatene sammen med pasienten i boken fra Oslo Universitetssykehus (dvs. "håndbok om AAS" fra Nasjonal Kompetansetjeneste TSB). Gutten på 21 år har også brukt amfetamin (dvs. for mindre mat og mindre søvn) og ECA stack (dvs. efedrin, koffein og aspirin) for å redusere fettprosenten. Det er derfor en erfaren bruker som synes å ha mistet kontroll og han begynner å merke bivirkningene.

Det som er klassifisert som "andre dopingmidler" i kursmaterialet er veksthormoner, insulin, IGF-1, Clenbuterol, østrogenreseptorblokkere og aromatasehemmere,  dvs. det er ingen beskrivelser, gruppering eller klassifisering av SARM i kursmaterialet. Det er beskrivelser om at det er "ikke uvanlig å prøve ulike dopingmidler etter hvert".

Insulin er et peptidhormon som produseres i bukspyttkjertelen. Det stimulerer transport av glukose og aminosyrer fra blodet inn i muskel- og fettceller. Ved doping brukes insulin uten at brukerne har diabetes. Insulin "tas sammen med hurtig absorberte karbohydrater og protein like etter trening for å øke muskelcellenes opptak av glukose og aminosyrer slik at muskelcellene restitueres raskere". Steroider stimulerer proteinsyntesen, men påvirker ikke opptaket av aminosyrer. Insulin kan øke tilgjengeligheten av aminosyrer og bivirkningene kan være alvorlig hypoglykemi (dvs. lavt blodsukker), koma og død. Det som er mest brukt og vanlig er ferdigfylte penner med subcutan kanyle (dvs. under huden eller inn i underhuden) med hurtigvirkende insulin (Novorapid, Humalog). Gutten på 21 år i kursmaterialet har opplevd "hypoglykemi med bevissthetstap etter insulinbruk" og beskriver preparatet som "noe dritt" i samtalen med legen. Situasjon var av slik karakter at det kunne blitt dødsfall "hvis ikke kameraten var tilstede". Det er ingen opplysninger om hva kameraten gjorde i den aktuelle situasjonen eller hva andre bør gjøre i tilsvarende situasjoner hvis det oppstår hypoglykemi. Hvis jeg forstår dette riktig kan det være fornuftig at personen får sukkerholdig mat og drikke (sukker, honning, juice, brus, saft, melk, brødskive med smør og pålegg) ved "lett eller moderat hypoglykemi" (dvs. ved bevissthet). Hvis det blir "alvorlig hypoglykemi" (dvs. bevisstløshet) kan det være fornuftig å smøre honning eller melis løst i vann på tennene og kinnet til personen, men i slike tilfeller må ambulansepersonell kontaktes for hjelp.

Veksthormon er vannløselige peptidhormon som produseres i hypofysens forlapp og delvis virker ved å øke produksjonen av IGF-1. Veksthormon "stimulerer vekstsonene i skjelett og proteinsyntesen i muskulatur og indre organer" slik at det blir økt muskelmasse og styrke ved mangel på veksthormoner. Veksthormon har imidlertid begrenset med muskelbyggende effekt hos friske og veltrente personer som ikke har veksthormonmangel. Personer med overproduksjon av veksthormon kan utvikle akromegali (dvs. godartet svulst i hypofysen), men det tar flere år og betraktes som "svært sjelden". Veksthormon øker konsentrasjonen av glukose i blodet og kan derfor øke risikoen for utvikling av diabetes. Veksthormon injiseres subcutant, dvs. under huden eller ført inn i underhuden. Gutten på 21 år i kursmaterialet beskriver veksthormon som "for dyrt til å kjøpe".

IGF-1 er et peptidhormon som hovedsakelig produseres i leveren. Det "stimulerer cellevekst i muskulatur, brusk, benvev og flere andre vev" samt at det hemmer nedbryting av fett og stimulerer aminosyretransport inn i muskelceller. IGF-1 injiseres intramuskulært i den muskelen som skal trenes i den tro at hovedeffekten kommer der. Dette er "høyst usikkert", men det er dokumentert lokal effekt ved infusjon hos rotter (dvs. direkte i blodomløpet gjennom en kanyle som settes i en vene).

Clenbuterol er "astmamedisin for hest" og en potent beta-2-adrenerg agonist. Det er en "mild anabol effekt" og det stimulerer det sympatiske nervesystemet. Preparatet "utvider bronkiene og bidrar til økt blodtrykk, puls og kroppstemperatur". Preparatet betraktes for å være "god fettforbrenner" som fjerner overflødig underhudsfett, men kan også gi angst, uro, søvnvansker. Clenbuterol kan brukes i slutten av en kur med anabole sterioder, men gjerne gjennom hele kuren for å utnytte den anabole effektene og den økte fettforbrenningen.

For at det skal være en "grundig utredning" må fastlegen spørre om stimulerende midler. De vanlige er efedrin, amfetamin og kokain. Dette er preparater som brukes både i dopingøyemed og som rusmiddel.

Efedrin er "mildt sentralstimulerende" og gir økt sympatikusaktivitet (dvs. stimulerer aktiviteten i det ikke-viljestyrte nervesystemet) samt at det har agonisteffekt på alfa- og betaadrenerge reseptorer. Efedrin er slimhinneavsvellende, bronkodilaterende samt gir økt puls og blodtrykk. Efedrin er populært som slankemiddel siden det blant annet gir redusert matlyst. Den prestasjonsfremmende effekten er dårlig dokumentert, men det er dopingmiddel som følge av den sentralstimulerende virkningen. Høye doseringer kan gi hjertearytmi (dvs. forstyrrelser i hjerterytmen), hypertensjon (dvs. høyt blodtrykk), tremor (dvs. skjelving), hodepine, svimmelhet, kvalme og en følelse av indre uro, rastløshet og søvnvansker. Det kommer frem at bruken av efedrin er "utbredt blant jenter i noen fitness-miljøer og i rusmiljøer med mye festing". Jeg ser ikke sammenhengen mellom dette, men det antas å være slik at fitnessmiljøet bruker preparatet som slankemiddel, mens rusmiljøet bruker preparatet som følge av den sentralstimulerende effekten. Tabletter som inneholder Efedrin kombinert med Koffein og Aspirin (dvs. ECA Stack som ble nevnt innledningsvis) tas for å øke fettforbrenningen.

Amfetamin påvirker nevrotransmittere i hjerne, dvs. økt dopamin (nytelse, tilfredshet), serotonin (glede) og noradrenalin (energi og motivasjon). Det er en sterk sentralstiumlerende effekt og gir økt våkenhet og utholdenhet samt redusert matlyst. Det er samtidig sterkt avhengighetsskapende og det er et av de hyppigst brukte av rusmidlene. Amfetaminlignende stoffer brukes som medisin mot ADHD. Amfetamin gir store pupiller med treg lysreaksjon. Store doser kan gi svetting, feber, rask puls, rask respirasjon, høyt blodtrykk og hjertearytmi. Hjerteinfarkt og hjerneblødning kan forekomme. Det kan også trigge psykose med forvirring og paranoiditet samt at det kan bli depresjon, angst mv.

Kokain har sterk sentralstimulerende effekt som gir en kortvarig intens rus med følelse av økt energi og våkenhet. Det er sterkt avhengighetsskapende og brukes mest som "partydop". Kokain gir store pupiller med treg lysreaksjon, tørrhet i munnen, svetting, høy puls, temperaturstigning og redusert matlyst. Kokain ("cola, snø, eller pudder") er et pulver som sniffes ("snortes"). Finnes også i ren krystallisert form ("crack") som røykes.

"Andre midler" som omtales er tyroksin, GHB (Gammahydroksybutyrat), kosttilskudd, kreatin og melanotan (sistnevnte kanskje vanligst blant jenter).

Tyroksin øker basalstoffskiftet og brukes for å få ned fettprosent/slanking ("deffing"). Bivirkningene er hypertyreose (dvs. høyt stoffskifte) med normal scintigrafi, ikke struma og negative antistoffprøver TRAS og anti-TPO.

GHB er en blank væske som svelges. Det er dempende med liknende effekt som alkohol, men GHB er farligere og derfor klassifisert som narkotikum. Det brukes av enkelte kroppsbyggere for å få bedre søvn og i håp om å øke frigjøring av veksthormon under søvn. Det er liten forskjell mellom en dose som gir rus og en dose som gir bevisstløshet eller død.

Overdreven bruk av kosttilskudd er "vanlig tidlig i en doping karriere". Jeg tenker at dette er mer vanlig før en doping karriere. Jeg antar at de fleste lovlige og tillatte midler blir benyttet før grensen til dopingmidler blir oversteget. Kosttilskudd omfatter blant annet proteiner, karbohydrater, vitaminer, mineraler og midler som angivelig skal øke prestasjonsnivået, f. eks. koffein, ginseng og kreatin. Kosttilskudd er regulert av matvarelovgivningen, men det er ingen offentlig kvalitetskontroll og produktene kan inneholde små menger med dopingmidler uten at det står på varedeklarasjonen (også i Norge). Det er gjentatte dopingsaker hvor idrettsutøveren hevder å ikke ha brukt dopingmidler, men at innholdet i kosttilskudd (eller salve slik som Therese Johaug) er forklaringen på positive tester. Det er ingen vesentlighetsgrenser eller grenseverdier ved dopingtester. Therese Johaug hadde trolig ikke prestasjonsøkende effekter av Clostebol siden konsentrasjonen i blodet var på 13 nanogram pr. milliliter. Laboratorier kan i 2017 analysere ned til 5 ng/ml. Det tilsvarer 1/2 sukkerbit i et olympisk svømmebasseng som inneholder 2 500 000 liter med vann. For å sette dette i et enda mer uforståelig perspektiv 1 nanogram det samme som 0,0000000001 gram.

Kreatin dannes i kroppen og tilføres ved inntak av fisk og kjøtt. Tilskudd brukes for å få ekstra energi til muskelarbeid. Dette skal gi effekt ved repeterende korte styrkekrevende treningsøkter. Hvis kreatinlageret er fullt vil tilførsel ikke gi ekstra gevinst. Kreatinfosfat er osmotisk aktivt (dvs. tiltrekker seg vann) og kreatininntak kan gi noe opphopning av væske i kroppen (dvs. noe vannretensjon).

Melanotan ("barbie-dop") er en syntetisk variant av Melanocyttstimulerende hormon (MSH) og som produseres i huden. Det brukes for å få økt pigmentering av huden (dvs. fargeforandring, brunere). Det er klassifisert som et ikke-godkjent legemiddel og det er noe usikkert hva glassene med Melanotan egentlig inneholder. En tilleggseffekt skal være økt libido og redusert subkutant fet (dvs. underhudsfett). Melanotan settes daglig som subcutane injeksjoner (dvs. under huden eller ført inn i underhuden). Preparatet er ikke registrert som dopingmiddel, mens brukes ofte av de samme personene som bruker anabole steroider og i det samme miljøet. Det er det ingen anabole effekter (pga. fordi det ikke bygger kroppsmasse). På denne bakgrunn kan ikke Statens legemiddelverk forby stoffet eller gjøre det ulovlig. Politiet gjorde en vurdering av Melanotan pr. 19.08.2011 hvor konklusjon ble at "besittelse og bruk ikke er forbudt, men import og videresalg kan straffeforfølges".

Modul 6: I "Behandling og lovverk" får gutten på 21 år opplysninger om hvilke behandlingsalternativer som finnes og det aktuelle lovverket om dopingmidler. Ferdighetsmålene for modulen omfatter blant annet vurdering av "helsekrav for førerkort", "melding til barnevern" eller "avvegingsplikt". Legen spør gutten på 21 år om "hvordan har du det egentlig?" og kommer med oppfølgingsspørsmål om det er aggresjon og temperament som vedkommende selvsagt svarer bekreftende på. Det er samtidig presisering fra fastlegen om at hvis han "slutter med doping" vil det være tett oppfølging og behandlingsopplegg. Det innebærer trolig at personer som ikke slutter med doping vil ikke få tilbud om behandling. "Bråstopp" synes å være et ufravikelig krav hos fastlegen.

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har overordnet ansvar for behandling av dopingbruk og det er faser for "vurdering, avgiftning og rehabilitering". Personer under 23 år (dvs. "ungdom" blir prioritert foran "voksne") skal starte behandling innen 4 uker fra mottatt henvisning fra fastlegen. Det kan også være aktuelt med "substitusjonsbehandling" samt at legen må vurdere "taushetsplikt, meldeplikt og opplysningsplikt".

Ansvarsfordelingen er fordelt mellom ARA TSB (dvs. overordnet ansvar for behandling av pasienter med tidligere eller pågående bruk av ulike typer prestasjonsfremmende midler), fastlegen (dvs. ansvar for diagnostisering og behandling, henviser ved behov til aktuelle spesialister som for eksempel endokrinolog, plastikkirurg, kardiolog, psykiater og TSB) og annet helsepersonell (dvs. helsesøster og ruskonsulent kan ha en rolle i oppfølging av noen pasienter).

Behandlingsfase 1 er "vurdering". Utredningen er gjennomgått i de tidligere modulene og fastlegen må ta beslutning om hvilken behandling som er aktuelt. Det er ikke uvanlig at pasienter er ambivalente (dvs. motstridende følelser) og kan være motvillig til å slutte med doping. Fastlegen må i slike tilfeller arbeide "langsiktig med å få tillit" og "utvikle allianse" med pasienten. I verktøykassen er det gitt eksempel på motiverende intervju, men det synes å være på grensen til manipulerende.

Behandlingen består av avgiftning (siden pasienten må slutte med dopingmidler) og deretter rehabilitering. Det skal være fornuftig å slutte helt (dvs. "bråstopp") med anabole steroider uten substitusjonsbehandling (dvs. ingen testosteronerstatningsterapi TRT, nedtrapping mv.). Årsaken er at dette er "den raskeste måten for normalisering av kroppens hormonproduksjon". Hvis lave hormonverdier (dvs. egenproduksjon av testosteron) vedvarer etter ca. 6 måneder og hvis det er "alvorlige psykiske reaksjoner" kan det være aktuelt med "substitusjonsbehandling" i spesialisthelsetjenesten og pasienten henvises til endokrinologisk poliklinikk og/eller TSB. Det innebærer at begge kriteriene (dvs. både lav egenproduksjon etter 6 måneder fra "bråstopp" og alvorlige psykiske problemer) må være tilstede, men selv om det er tilfelle er det fortsatt slik at det bare "kan" være aktuelt med substitusjonsbehandling. Det synes derfor å være svært vanskelig å få slik behandling.

Behandlingsfase 2 er "avgiftning". Fastlegen følger pasienten "over tid" (dvs. ingen tidsramme blir gitt, men det antas å være flere måneder) og det kan bli henvisning til en rus- og avhengighetspoliklinikk. Aktuelle tiltak er "fokus på mestring av abstinenser og ambivalens", håndtering av søvnvansker, depresjon og angst samt vurdering av risiko for selvmord. Hvis det er aktuelt med medisiner for "søvnproblemer og psykiske plager" må det unngås B-preparater og unngå psykofarmaka (dvs. virker på sentralnervesystemet). Medisinering må også vurderes i forhold til "organskader fra dopingbruk" som f. eks. leverskade. I forhold til bivirkninger for lever var det ingen beskrivelser under "vanlig" i kursmaterialet slik at leverskader skal være "middels vanlig" og "sjelden".

Behandlingsfase 3 er "rehabilitering" og perioden tar ofte mer enn 6 måneder. Gjennom hele perioden bør pasienten møte jevnlig på fastlegekontoret. Aktuelle tiltak er kartlegging av årsaken til bruk av anabole steroider, blodprøve hver måned, samtaler og terapi (støtte, motivasjon, familieterapi, kognitiv terapi, behandling for depresjon og angst, selvmordsrisikovurdering), nye planer (jobb, utdanning, kontakt med NAV, trening uten doping, kosthold) og henvisning (medisiner, psykiater).

Det blir selvsagt "utfordringer under rehabiliteringen" og selvmordsrisikovurdering er viktig for å "unngå å miste pasienten". Ordlyden er noe påfallende. Det brukes ikke beskrivelser som "dødsfall" eller "selvmord", men at legen kan "miste pasienten". Det synes ikke å være nære relasjoner mellom fastlege og pasient, dvs. mer som en vanlig kunde som kan mistes ved dårlig kundebehandling. Hvis pasienten har gjennomført rehabiliteringsfasen på 6 måneder og fortsatt er "svært deprimert" må fastlegen vurdere substitusjonsbehandling. Det er presisering om at substitusjonsbehandling er en "usikker behandling" i "en utprøvende fase", dvs. at det indirekte kommer frem at dette er ikke et foretrukket behandlingsalternativ. Aromatasehemmer (for eksempel Arimidex) er på nåværende tidspunkt "førstevalget" i ca. 4 - 6 uker dersom blodprøve viser vedvarende hypogonadisme (dvs. nedsatt produksjon av testosteron og spermier) i 6 - 12 måneder etter at pasienten sluttet med anabole steroider og pasienten "ikke har det bra". Hvis det blir henvisning til ARA TSB eller endokrinologisk poliklinikk må spesialisthelsetjenesten foreta vurdering om det er aktuelt med SERM (Tamoxifen, Nolvadex, i stabil dose i noen måneder før nedtrapping) og TRT (testosteronpreparat i avtrappende dose over noen uker). Som TRT brukes testogel siden det gir "jevnere testosteronkonsentrasjon i blodet" og som følge av at "injeksjonsbehandling lettere kan friste brukeren til overdosering". Det virker derfor ikke som fastlegen stoler på pasienten. Kursmaterialet har med beskrivelser om at fastlegen må bruke tid på "å oppnå tillit og bygge allianse" hos pasienten, men motsatt er det åpenbart ingen tillit. I Sverige er det for øvrig hCG-behandling, men dette er foreløpig ikke aktuelt i Norge.

Fastlegen må diskutere "aktuelt lovverk" med pasienten og gjøre vedkommende oppmerksom på at det er ulovlig med bruk av anabole steroider. Fastlegen har taushetsplikt, men må samtidig gjøre oppmerksom på unntakene. Å bruke begrepet "taushetsplikt" når det er unntak fremstår som litt meningsløst. Gutten på 21 år i kursmaterialet mistet førerkortet som følge av bruken av steroider, men har anledning til å søke på nytt etter 6 - 12 måneder med behandling. Fastlegen presiserer i kursmaterialet at gutten "må bruke dette som motivasjon til å fullføre behandlingen". Jeg er litt usikker på hvordan dette kan oppfattes hos brukere av anabole steroider, men i dialogen var det en mindre utblåsning fra pasienten ("dette er noe skikkelig dritt" og "jeg kom for å få hjelp og du tok førerkortet mitt") som ble raskt avfeid av legen om at "sånn er reglene" og at tap av førerkort må brukes som "motivasjon".

Det er 3 lover som er særlig relevante for dopingmidler.

  • Straffeloven § 234 og 235 om at det er "ulovlig å tilvirke, innføre, utføre, oppbevare, sende eller overdra" dopingmidler.
  • Legemiddelloven § 24 a om at det er "forbudt å bruke, besitte eller erverve" dopingmidler.
  • Forskriften § 3 om "hva som anses som dopingmidler", dvs. liste over dopingmidler og straffbar doping.

 

Fastlege har både "taushetsplikt" og "opplysningsplikt" (jfr. helsedirektoratets rundskriv om helsepersonells taushetsplikt IS 6/2010), dvs. taushetsplikten i Helsepersonelloven § 21 er "ikke absolutt" og det fremstår som feilaktig å bruke begrepet. Det som er aktuelt i situasjoner med dopingbruk er vurdering av "helsekrav for førerkort", "begrunnet mistanke om omsorgssvikt for barn" og "mulighet for å avverge vold i nære relasjoner".

For førerkort må fastlegen sende melding til fylkesmannen når pasienten ikke oppfyller helsekravene (jfr. Helsepersonelloven § 34). Hvis pasienten trapper ned bruken og seponerer helt innen 6 måneder var det tidligere tilstrekkelig med 6 måneders "muntlig kjøreforbud". De nye helsekravene (fra 01.10.2016) er noe strengere siden det nå antas å være "økt trafikksikkerhetsrisiko" slik at det blir sendt "skriftlig beskjed til pasienten om å levere inn førerkort og skriftlig melding til Fylkesmannen". Det er lagt til grunn at dopingmidler gir "aggresjon og nedsatt impulskontroll" slik at helsekravet for førerkort er ikke oppfylt.

For barnevernet har fastlegen en opplysningsplikt som er lovregulert i Helsepersonellovens § 33. Fastlegen har plikt til å gi opplysninger "hvis barnevernet ber om dette" samt plikt til å melde fra til barnevernet hvis det foreligger "begrunnet mistanke" om vold eller annen omsorgssvikt. Fastlegen må derfor spørre om pasienten har barn og hvem som har ansvaret for daglig omsorg for barnet. Hvis tenåringer bruker dopingmidler kan det også være grunnlag for bekymringsmelding til barnevernet. Basert på alle de identifiserte bivirkninger ved bruk av anabole steroider er det lite trolig at vedkommende er i stand til å ha omsorg for barn slik at terskelen for "begrunnet mistanke" antas å være lav.

For avvergingsplikten er lovregulert i Straffelovens § 139 og har fokus på "nære relasjoner". Dette innebærer varsling til Politiet, men det må være "grunn til å tro" at slike forhold foreligger og at den straffbare handlingen kan avverges. Det er ikke gitt eksempler eller utfyllende kommentarer til dette avvergingsplikten i kursmaterialet og det fremstår som noe uklart hva begrepet "grunn til å tro" innebærer, men det virker som terskelen er lav. Hvis det er "aggresjon og nedsatt impulskontroll" kan det åpenbart være grunnlag for bekymring for nære relasjoner.

"Doping blant ungdom": Ta kurset her! Kurset er under "valgfrie kurs" på websiden til legeforeningen og er tilgjengelig for alle som oppretter brukerkonto. Som hjelpemidler underveis kan deltakerne bruke håndboken på 27 sider om "Anabole-androgene steroider - kunnskap og veiledning i diagnostikk og behandling"  fra Nasjonal kompetansetjeneste (TSB).

Ingen kommentarer

Skriv en ny kommentar

Anahera

Anahera

41, Utlandet

I am quiet, systematic and technical nature and a clever, inventive mind, attentive to detail. I like to finish what I start without interruptions and also to have everything in its place and properly organized. I am inclined to be quiet, reserved, patient and conservative, preferring to test and prove everything to my own satisfaction before committing myself. I take life seriously and can be easily and deeply hurt and go into moods which can be quite extreme at times, causing turmoil and unhappiness. I find it difficult to join in light conversation with those with whom I am not well acquainted. I could feel quite alone and uncommunicative. My limited verbal expression (except with those involved in my field of interest) makes it difficult for me to communicate my deeper thoughts even to those closest to me. Friendships and personal association are accordingly restricted. Contact: anahera@protonmail.com

Kategorier

Arkiv

hits